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一般案件调查程序 财产保险是以财产或其有关利益作为保险标的的保险。它补偿物质及其利益在灾害事故中遭受的经济损失，具有短期性和补偿性。机动车辆保险做为财产保险中出险频率较高的一种，它的理赔工作就显得尤为重要。在处理赔案时，理赔调查员要严格按照保险条款办事，贯彻\"主动、迅速、准确、合理\"的理赔原则，按照下列理赔调查程序认真办案，车险理赔调查程序如下： 一、受理案件 1．受理报案：保险车辆出险后，被保险人一般会以电话、传真等方式通知保险公司，或直接到我公司报案点报案，调查员在接到保户电话时，应详细询问被保险人名称、保单号码、标的型号及牌照。简单了解案情，并在电话报案登记上做好记录，同时明确告知保户，电话报案不能做为正式报案，一旦条件允许，应立即带保险单正本、行驶证、驾驶证(交警暂扣的除外)到保险公司书面报案。 2．审验保单：调查员接受保户报案时，应要求保户出具保险单正本，简单叙述出险过程，同时仔细审验保单，审验内容一般包括如下几条： (1)出险人是否与保单中被保险人相符； (2)出险标的是否与保险标的相符； (3)出险时间是否在保险期限之内； (4)出险事故是否在保单承保范围之内； (5)出险地点是否在保单约定行驶区域内； (6)出险原因是否属保险责任； (7)事故结果是否构成理赔条件； (8)被保险人是否有权提出赔偿损失。 以上各项若有一项不符，则我司不承担赔偿责任，调查员可拒绝受理。 3．受理赔案：调查员审验保单无误后，在保险单正本车牌照后加盖\"已出险\"印章，并要求被保险人如实填写\"出险通知书\"。接到出险通知书后，调查员应仔细阅读，查看表中各项是否填写完整，叙述案情是否清楚、准确、详细，所绘现场图是否能明确显示出险现场状况，如有疑问或不完备的地方应向保户询问，并做好笔录。笔录内容中如有能影响结案的部分，应请保户在笔录上签字确认。对车损案件，调查员应填写定损传递卡，交当日值班定损员，并与定损员一同看车，确认损坏部位及损失情况。然后将索赔单证及理赔须知画\"√\"后交被保险人，调查员须在理赔须知上签名，并在出险通知书上编号。如遇丢车、烧车、全损、死伤较严重的重大案件或一时难以界定是否属于保险责任的疑难案件，调查员应及时填写\"超权限案件呈报表\"，并及时上报调查科(按相关调查程序处理)。 4．登记立案：调查员应将当日所接赔案在下班前整理登记，填好车险登记台账。 二、现场查勘 现场查勘是掌握出险情况的重要步骤。查勘的目的主要是为了明确保险责任和事故损失，为理赔工作提供依据和情况。坚持现场查勘，亲临现场，广泛地进行调查，了解并掌握现场第一手资料，方可有根有据地进行理赔处理。因此，做好现场查勘工作对于减少理赔纠纷，准确、合理地处理赔案，提高理赔工作的质量，具有十分重要的意义。现场查勘工作一般包括以下几项： 1．出险查勘：出险查勘内容十分广泛，机动车辆出险的原因和情况比较多样化，而不同的保户对保险知识了解的程度不同，出险后处理的情况也不一样，尤其是单方事故，未经交通部门现场查勘认定。那么，对出险整个过程的确认就要由调查员来完成。出现场一定要掌握快速的原则，因为时间一长现场的情况应会发生变化，有些证据就会无法搜集到。调查员出现场前，应根据不同的案情分别进行必要的准备工作。查勘的任务一般包括： (1)查出险时间，尤其是出险时间与保险起保期较近的案件。 (2)查出险地点，一些单方事故往往有人虚报案情，这种情况，确定第一现场就十分必要。 (3)查出险原因，查明出险原因是认定保险责任的主要依据，而这项调查工作也是查勘工作中最为困难的一项，需要深入细致地做好调查工作，能否将出险原因调查清楚，也是检验一个调查员能力的最佳尺度。出险查勘，一定要注意收集各种证据、证明材料。必要时，要到交警大队、车管所、公安局、保户单位等地进行细致的调查工作，也可向出险司机，出险车辆上的当事人调查取证，争取掌握最有利的材料和证据，为顺利结案打下良好的基础。 2．施救与保护：如保险车辆损失较重，为防止损失的进一步扩大，需进行施救和保护， 调查员应积极协助保户做好现场施救和保护工作。 3．缮制现场查勘报告：出险查勘后，应及时缮制查勘报告，以利于将来顺利结案。缮制查勘报告应注意以下几点： (1)报告内容应全面准确； (2)书写应符合规范要求，文字应明确简练； (3)主要情况及人员、损失等情况要阐述清楚； (4)发现的疑点及主要证据及尚需进一步调查的情况应在报告中写清。 4．代查勘和接受委托代查勘(另附一篇) 三、组卷上报与责任认定的复审 保险责任审定是处理赔案的一项非常重要的工作。审定正确与否，决定一个赔案是否成 立。一项赔案结案时，保户会将我司所要求的索赔单证交与我司，收到索赔材料后，调查员应仔细审核。按理赔须知中画\"√\"项目逐一审核。如有遗漏或不合格的单证，应向保户解释清楚，并拒收此份材料；如审核无误，应请交回材料者在理赔须知被保险人签字栏签字并 签上日期，调查员应在保险公司调查员签字栏内签字及日期，然后将黄联交被保险人。 1. 责任认定复审的主要内容：调查员将索赔案卷组好后，应认真进行责任认定的复审，复审的主要内容包括： (1)是否属保险责任范围； (2)是否在保险有效期内； (3)是否准确定损； (4)是否有不合理费用； (5)是否属第三者责任； (6)是否有隐瞒事实的行为。 2．责任认定复审时应注意的问题。 (1)认真分析出险原因； (2)认真履行保险合同条款； (3)熟悉法规条款； (4)对于第三者责任险中\"第三者\"的掌握，应严格按条款进行审定。 3．代位追偿：追偿是由于第三责任方的过失造成的事故，经被保险人要求，保险人赔偿后取得权益转让，法律上称为\"代位迫偿\"。一般应按以下程序进行： (1)签具权益转让书； (2)向第三方追偿索赔，如第三方不予赔偿，可提起诉讼。 (3)追回赔款。结案。 (4)代位追偿是一项法律性很强的工作，遇此情况可向我司律师咨询，并配合律师共同完成此项工作。 4．拒赔、通融及其它 (1)拒赔：在处理拒赔案件时，要充分掌握第一手资料，凡与赔案有实质性关系的情况要了解清楚，关键性言证要掌握，疑点要求证。要以事实为依据，以法律为准绳，该赔的决不能惜赔，不该赔的要讲明道理，用法律来衡量拒赔的理由是否站得住脚。总之，拒赔要做到铁证如山，无可辩驳。另外在实践中，当有几个拒赔原因时，要用最无可辩驳、最有说服力的理由提出拒赔，不要用苍白无力的理由去谈拒赔。以免给公司造成不必要的麻烦，影响公司的声誉。 (2)在语言的运用上，--般应用\"根据本保单适用条款第x x条第x x项，……\"。拒赔案应由内勤登记台帐。 (3)通融赔案：对于通融赔案，应从严掌握。在实际工作中，要根据具体情况具体分析，实事求是，认真处理。既要以条款为依据，又不要死抠条款。对提出通融的赔案，应要求保户填写\"通融赔付申请\"，让业务部门签署意见，再报上一级核赔人审批。 (4)诉讼案件：赔案处理过程中，难免有与保户无法达成一致的情况，这就可能会涉及到法律诉讼。一般诉讼案件应交我司律师处理，但调查员也应积极做好配合工作。 5．组卷上报：各项内容审核无误后，应立即组卷上报。理赔单应按如下方法缮制： (1)编制计算书：应根据保险单、出险证明的责任认定、定损单、外修协议、修理发票、医疗费收据、交通管理部门裁定的对第三者的经济赔偿费用等计算实际赔偿(另附计算方法)。计算中应写明计算公式，再代入计算数据。 (2)缮制查勘报告 A．叙述事故原因，写明事故经过，现场查勘情况，核定损失情况； B．简述损失范围、损失程度、施救情况及人员伤情； C．公安部门对事故责任的处理意见或法院的裁决意见 D．调查员对事故的处理意见； E．认定保险责任所依据的保险条款； F．调查员对赔偿的意见； (3)填写第三者人身伤亡赔偿表，对核定后的赔偿费用应在备注中注明计算方法。 (4)填写赔款通知书 (5)填写理赔通知单 (6)全车失窃案、全损案及其它需上报总公司批付的赔案，应按要求填写\"呈批件\"。 (7)填写卷宗封里和封面，并在理赔须知上签名，并注明完成日期。 (8)理卷上报：卷宗内应包括赔案呈批文件、赔款计算书、查勘报告、保单及批单复印 件、出险通知书、出险证明(责任认定书及损害赔偿调解书)、技术鉴定书、费用清单及原始单据、赔款通知书、理赔通知单、现场照片及现场图、修车定损单据及照片、驾照及行驶证复印件。 (9)将卷宗交核赔室审批。 四、赔款理算 1．车辆损失险 (1)按保险价值投保 全部损失：赔偿金额＝(实际价值-残值)x(1-免赔率) 部分损失：赔偿金额＝修理费用x(1-免赔率) (2)保险金额低于保险价值 全部损失：赔偿金额＝(实际价值-残值)x责任比例系数x保险金额/保险价值 x(1-免赔率）； 部分损失：赔偿金额＝修理费用x责任比例系数x保险金额/保险价值x(1-免赔率)； (3)实际价值的计算公式： 实际价值＝重置价值／国家规定的使用年限x(国家规定的使用年限-已使用年限) 2．第三者责任险：第三者车损部分参考车损险赔款计算方法：但应注意计算赔偿金额不超过第三者赔偿限额，且无比例赔偿问题。 第三者人员伤亡费用应严格按照道路交通法规所规定赔偿项目及标准计算。 赔偿金额＝核定费用x(1-免赔率) 应注意的问题： (1)赔偿金额不等于实际赔付金额，实际赔偿金额＝赔偿金额x(1-免赔 率)； (2)修理费用及核定费用中，还应考虑责任比例系数。 3．附加险：附加险的计算方法比较简单，只有盗抢险案有一定的特殊性，将另附一篇单独说明。 |